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Information générale

Matricule MESRS *

Matricule MEN

Numéro Table BAC *

Année BAC *

Série BAC *

Point BAC

Centre d'examen BAC *

Mention au BAC*

Identité

Nom *

Prénoms *

Date de naissance *

Lieu de naissance *

Genre *

Nationalité *

Confirmez-vous, le nom, prénoms, date naissance, lieu naissance et le genre, susmentionnés ? *

Nom *

Prénoms *

Date de naissance *

Lieu de naissance *

Genre *

Pays de résidence *

Ville ou commune de naissance *

Groupe sanguin

Donneur de sang ? *

Statut matrimonial *

Nombre d'enfant

Handicapé ? *

Nature handicape

Autre handicape

Etes-vous travailleur ? *

Si oui, précisez la fonction

Contacts & adresses

Email personnel

N° Tél 1 *

N° Tél 2

Ville *

Commune *

Quartier *

Personne à contacter *

N° Tél à contacter*

Informations - Parents

Père

Nom et prénoms *

Profession

Téléphone

Déclaré à la CNPS ? *

Mère

Nom et prénoms *

Profession

Téléphone

Déclaré à la CNPS ? *

Compte institutionel

Mot de passe *

Confirmation *

Fichiers PDF

Type de pièce *

N° pièce *

Photo d'identité (.jpeg| .jpg| .png) *

Pièce d'identité (PDF) *

Attestation de BAC (PDF) *

Certificat de nationalité (PDF) *

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Dépôt de dossier d'inscription & Acquisition du compte institutionnel UVCI